Applicationform Studiegroep Britannia
Founded Januari 1st 1969 - "Royal Assent" August 22nd 1973 nr. 121 - K.v.K. Haaglanden 40409069 - member NBFV nr. 161
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Please send to our membership-administrator:
Mr. C.D.M. Hoogland, 't Grachtje Over 37, 1625 PH Hoorn, Holland, e-mail cdm.hoogland@planet.nl
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

1. Name and initials : Mr / Mrs / Miss

    (evt) call name :
    (evt) profession :

2. Full postal address :

3. Postal zone code / residence :

4. Telephone :

5. E-mail address :

6. Date of birth :

7. (evt) Bankaccount nr :

8. Collecting areas :
    and evt. specialism(s)


9. Are you in any other way active in the filatelic world ?          Yes/ No
    If so, how :
    (exhibitor; judge;
    member other societies etc.)

10. Do you want to participate in the packet service (AVAILABLE IN HOLLAND ONLY):           Yes / No
      (delete as necessary)

         1. England.                                        4. Line Engraved.
         2. Channel Islands and Ireland             5. Postal History.
         3. Commonwealth etc.                        6. Wilding en Machin.

11. Do you want to receive the results of the club's 8 annualy auctions ?
                                         No /
                                         Yes :           free by e-mail / by mail against postage

12. Can we submit your name/address to fellow-collectors, when asked so ?             Yes / No
      (for instance : a special specialism)

13. Where do you know Britannia from ?

__________________________________________________________________________________________
Date :                              Signature :


                                       (continuous membership for calendar-years; withdrawals before November 1st)

--------- for internal use -----------------------------------------------------------------------
lidnr.      contrib      st+regl      blad      stempel      mut.lijst      Excel











(Collection Authorization - Please fill up, ONLY when you hold a bankaccount in the Netherlands.
Continuous collection of the annual subscription and evt. postage.
Within 30 days you can order your Bank to reverse in case you do not agree with a transfer.)



MACHTIGINGSVERKLARING

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan STUDIEGROEP BRITANNIA om van zijn/haar hieronder genoemde bank/girorekening jaarlijks bedragen af te schrijven wegens contributie en (indien de veilingresultaten per post verzonden worden) 8 x de portokosten voor 1 brief. Middels publicatie in het verenigingsblad zal duidelijk worden aangegeven in welke periode deze bedragen geincasseerd zullen worden.




Bankaccount number :

Name :

Full postal address

Postal zone code and residence :

Date :                                     Signature :




Als u het niet eens bent met een afschrijving dan heeft u 30 dagen de tijd om uw bank- of girokantoor opdracht te geven het bedrag naar uw rekening terug te boeken.






Internal use Studiegroep Britannia :
Member number :